一个人对于人生愈有经验，对工作就愈专心。成功者和失败者之间，在能力或技术方面，并不一定有很显著的差异，如果能力相等的话，当然专心的人必定获胜。只要做事专心一意，他必定胜过能力虽强，但用心不专的人。

——姚乐丝·卡内基

早期肺鳞癌----容易忽视的影像学表现

一文读懂肺结节Fleischner指南!

作者丨范则杨

来源丨医学界呼吸频道

肺部结节定义为肺部＜3cm的占位，不论是偶然发现或者复查，影像医生经常需要面对。影像医生在肺小结节的良恶性鉴别中起了决定性作用，可决定患者是否需要定期复查或进一步穿刺/手术病理检查。本文简单介绍肺部结节基本分类，并介绍最新的年Fleischner指南更新内容。

肺部结节可分为实性结节和亚实性结节，亚实性结节又可分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(PGGN)。亚实性结节指的是一个结节包含部分磨玻璃密度的成分，纯磨玻璃结节指的是一个结节密度高于周围组织，但是密度没有掩盖周围支气管血管成分的结节。

Fleichner指南是较广泛使用的肺部结节指南，发布于年，年Fleichner指南再次更新，对一些结节的诊治策略做出调整。最新的指南减少了不必要的检查。需要指出，指南要求肺结节CT需要层厚≤1.5mm，这只因为实性结节在厚层CT上也可能由于部分容积效应表现为磨玻璃密度。

图肺结节Fleischner指南总原则

实性结节

实性结节可能为:良性肉芽肿、局部瘢痕、肺内淋巴结、原发恶性肿瘤、转移瘤。但肺裂旁实性结节通畅代表肺内淋巴结，是良性不需要随访。肺裂旁结节(PFN)形态是实性、边缘清楚、圆形/卵圆形/双凸面/三角形的位于肺裂1.5cm内的结节，可与小叶间隔相连。PFN在随访中可能增长，但也倾向于淋巴结来源可能。如果不是有上述形态的PFN，有恶性可能，需要随访。

图典型PFN，不需随访

图非PFN需要随访

亚实性结节

一过性出现的亚实性结节往往是良性的，代表出血或感染，但持续存在的亚实性结节可能代表不同类型的腺癌。有研究显示，部分实性结节恶性可能是63%，纯磨玻璃密度结节恶性可能是18%，实性结节恶性可能只有7%。

亚实性结节过去常常描述为“支气管肺泡癌”，这个诊断已被淘汰。根据年指南分类，应分为:①原位腺癌(AIS);②微浸润腺癌(MIA);③浸润型腺癌。

一过性的亚实性结节通常代表感染或肺泡出血，因此这类亚实性结节需要CT随访，之前指南要求3个月复查，新的指南改为12个月复查，且因为这类结节生长缓慢，随访总时间增加至5年。

图左图为右肺下叶纯磨玻璃密度结节，右图为2年后复查，可见复查结节消失

图左图右肺下叶纯磨玻璃密度结节，2年复查增大，手术证实为恶性

危险因素

旧的指南危险因素主要聚焦于患者，高位人群主要是重度吸烟者、肺癌病史或石棉、放射学物质暴露的患者。而更新的指南危险因素为患者和结节本身特征。总的危险因素包括:重度吸烟史，石棉、放射性物质暴露、家族史，年龄，性别，种族(黑人＞白色)，结节大小、部位、形态，数量，增长速度，肺气肿和肺纤维化等。

应用范围

因为即使同样的结节，患者不同背景会导致结节良恶性概率不同，Fleischner指南适用于35岁以上患者，不用于免疫抑制和已知癌症患者。

结节测量

新的指南要求在轴位、冠状位、矢状位选择一个位置，在该位置的最大层面平均测量长轴和短轴，最终取平均值。部分实性结节按照上述方法，分别测量实性成分和亚实性成分的径线。

参考文献:

[1]MacmahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesforManagementofIncidentalPulmonaryNodulesDetectedonCTImages:FromtheFleischnerSociety.[J].Radiology,,(1):.

[2]

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