编者按

刚刚过去的年世界艾滋病日，其主题是“携手防疫抗艾，共担健康责任”。在专家及明星们铺天盖地的倡导下，这个主题听起来很无可厚非。但是如果换一个角度想：你本人愿意为全社会的艾滋病防治承担多少责任？这个答案可能就复杂了起来。

艾滋病早已是可预防、可控制的慢性病，但想要控制艾滋病在社会的蔓延，需要的不仅仅是医学技术，还有健康经济学的博弈。社会该为此投入多少资源？能在多久后获得多少收益？公众有多大意愿看到自己上缴的医疗保险金被用于这个领域？

本期的朝阳乙方编译讲述了一个发生在英国的故事。能够有效抗击艾滋病的暴露前预防（PrEP）药物，却没有被英格兰国民保健服务制度纳入体系，致使很多人无力承担药价而依旧面临感染的风险。而这背后又涉及了医疗资源分配和潜在的社会歧视等更复杂的原因。

今年8月，中国批准了首个PrEP药物，使得这一预防办法以正规的方式走入社会。在迈出这至关重要的一步之后，这种药物的未来又将如何呢？拭目以待吧。

▲“所有最可能得益于PrEP的人都是被高度污名化的人群,”威尔·纳特兰是公益组织PrEPster的联合创始人。图源:DylanMartinez/路透社

尽管一些重要研究已经表明，暴露前预防(PrEP)药物基本上能够消除人们感染艾滋病毒的风险，但是人们目前只能通过网络自己想办法搞到这种药。

年8月，住在英国格拉斯哥的乔治接到了他住在南美的伴侣的电话。尽管远隔万里，但两人的心仍然在一起。乔治接了电话，对方已泣不成声。“他刚刚被诊断出感染了艾滋病毒，”乔治说。“我很担心他。我担心自己将来的健康。我担心我的家人会怎么看。”

艾滋病毒(HIV)不再是一种死刑判决，治疗方式的进步意味着大多数接受药物治疗的人可以拥有正常的预期寿命且不会感染他人。但是残留的社会污名和担心遭受父母拒绝的恐惧困扰着乔治。“这会证明他们对一个同性恋儿子最大的担忧是完全合理的。你花了那么多时间和精力试图让他们对你的成长安心，现在却要想着告诉他们……”他有些哽咽。

那通电话是在一个周四的晚上打来的。当地诊所不能预约周五就诊。市里的性健康服务机构在周末都关闭了。“我男友的HIV检测呈阳性后，我整整四天都不知道自己的感染状况。那种等待太可怕了。”他回忆道。采取暴露后紧急阻断药物（PEP）——一种在暴露于艾滋病毒72小时内服用便可阻止其传播的药物组合——的时机早就过了。“我认为我感染了艾滋病毒。如果他有，我也会有。”

乔治的检测结果是阴性，但他依然感到焦虑。他把自己形容为谨慎的人，而且他总是使用安全套，可是他不想再一次陷入对自己是否感染了艾滋病毒的焦虑之中。递给他检测报告的护士向他介绍了PrEP。这种每天服用或在性接触前服用的药片能基本上消除感染艾滋病毒的可能。虽然这是他第一次听说PrEP，但他从中得到了一点安全感。

年4月，就在乔治去检测的几个月前，苏格兰成为英国第一个为符合条件的就诊者开具PrEP处方的地方。但是乔治搬到了英格兰，而那里的国民保健服务制度(NHSEngland)在过去和现在,都没有免费提供PrEP。

译注:NationalHealthService简称NHS,是英国各地各级公立医疗系统的总称，由在英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰的四个医疗系统组成。NHSEngland为NHS在英格兰地区的系统。

和几千名与他有类似经历的人一样，乔治不得不通过一个提供非专利PrEP药物的网站自行采购。这种药片同吉利德制药公司（Gilead）研发的特鲁瓦达(Truvada)专利PrEP药物相同，但价格只有它的几分之一。“自己采购需要花费时间，但我能够负担得起这个价格。为了照顾好自己和伴侣，这是值得的。”他说。

如今，乔治是英国成千上万的PrEP使用者之一。有些人相信PrEP可能预示了全球艾滋病毒大流行的终结。一些初步迹象令人感到乐观。今年1月，英格兰公共卫生署宣布，自年以来，同性恋和双性恋男性中的艾滋病毒传播率下降了71％。这个大幅度的下降并不完全是靠PrEP——筛查过程的改善和使用常规药物阻止病毒传播都起到了很大的作用——但这种药物似乎比安全套更能触达某些人群。然而，由于该药物只能通过英格兰NHS将于今年年底完成的全国性试验获取，PrEP使用者和倡议者担心，这一近年来最重要的艾滋病毒预防方法并没有得到英国公共卫生系统的优先考虑。

该领域的专家说，PrEP毫无疑问是有效的。年，两项强有力的大规模研究报告了他们的发现。在英国，这项名为Proud的研究宣布，在接受PrEP的人群中，艾滋病毒传播率减少了86%。同年，法国的一项研究Ipergay也报告了类似的情况。据分析，那些在PrEP研究期间感染艾滋病毒的人并没有按照处方服用PrEP药物。

PrEP通过阻止艾滋病毒在细胞中复制来防止艾滋病毒的传播。SheenaMcCormach教授是年Proud研究的首席研究员，她说:“它（PrEP）不能阻止艾滋病毒进入人体，但它阻止了病毒的复制。”她说。与此同时她还表示，科学证据是强有力的，但是它的有效性(据一些研究显示超过99%)并没有说服英国NHS的委员广泛提供该药物。

年，英格兰NHS宣布不再将PrEP纳入系统，并声称预防不在他们的职责范围之内。英国国家艾滋病信托基金（NAT）随后将政府告上法庭并取得了胜利。但是,英格兰NHS和英格兰公共卫生署并没有提供PrEP,反而宣布进行一项名为Impact的试验。该试验在最初阶段为10,名有感染危险的人（主要是同性恋和双性恋男性、非裔女性、性工作者和跨性别者）提供该药物，供他们使用。这项实验至今已扩展到26,人。但是，全国各地的试验参与名额都已报满。截至年10月，在等待接受PrEP的名单上已有15名男子感染了艾滋病毒。

▲“PrEP只是一种保证我不被艾滋病毒感染的方式“,杰克·阿什说。图源：MartinGodwin/英国卫报

参加该试验的47岁的杰克·阿什（JackAsh）最初对这种药物并没有什么信心：“当我第一次听说PrEP时，我不想服用它。我当时处于一段长期的恋爱关系中，我刚刚领养了两个孩子，当时我住在英国萨塞克斯的农村。”

杰克于年出柜。那时距有效的艾滋病治疗手段的出现（即使得艾滋病变得可控、非致命）还有十余年的时间。“我一直使用安全套。我经历了艾滋病毒和艾滋病疫情最严重的几年，但我并没有感染。所以我不明白为什么我们需要它，或者说，NHS为什么要为其提供资金。”

但是当杰克的感情破裂时，“我搬到了伦敦，如果运气还不错的话，我还会有性生活。我开始意识到，我有两个孩子，预防艾滋病对我来说是一项长久且艰巨的考验，PrEP只是保证我不会感染艾滋病毒的一种方法——这既是为我也是为了我的孩子。”

但是，作为单亲家长，杰克负担不起每月PrEP药物所需费用的支出。麦格斯·波特曼基金会（MagsPortmanTrust）为他提供了帮助。该基金是为了纪念已故的艾滋病毒预防先驱而设立的，它旨在帮助低收入人群获得PrEP。对于杰克来说，使用安全套35年后，PrEP促进了新型的性生活，使他摆脱了曾经的恐惧。

怀疑PrEP的人通常会使用安全套。这种药物无法预防其他经性传播疾病，对于那些担心此类药物会鼓励无套性行为的人来说（某些研究支持这一论点），PrEP并不能很好地取代安全套。

“使用安全套始终是一项谈判,”Shorai（化名）说，她是一名双性恋妇女。“如果你是一名已婚女性，你的丈夫对你不忠，如果你与一个不能完全信任的人在一起，或者你处于一段情感虐待关系中，那么你要求使用安全套的权利立刻就会受到限制。”

作为一名在津巴布韦长大非洲裔妇女，Shorai被告知，根据数据统计，她感染艾滋病的风险更高。在与被一个不忠的男人有过一段情感虐待关系后，PrEP让她可以以一种隐秘的方式谨慎地保护自己。

▲“每天都有人被感染”……图为非正规厂家生产的PrEP。摄影：DylanMartinez/路透社

她说：“PrEP赋予了我自主权和对身体的控制权。”她不再依赖伴侣的忠诚度，也不再依赖男人是否心甘情愿的使用安全套。PrEP提供的安全使她能够探索更多的亲密关系，而不必担心来自过去的恐惧。

现年27岁的PrEP使用者菲尔·桑巴（PhilSamba）说：“人们从一开始就没有使用安全套。”他现在致力于改善有色人种中男同性恋对PrEP的接受程度。“当异性恋男性在没有使用安全套的情况下发生性行为时，他们所要做的只是询问女方是否在服用避孕药。对话到此就结束了。当男同性恋者发生无套性行为时，这突然变成了‘裸泳’而且是‘有问题的’”。异性恋者之间的无套性行为被视为一种相当无害的失误现象，而人们以事后避孕药的形式对它采取了措施。男人之间的性行为似乎并没有引发同样的

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