有一个有趣的冷知识：世界上首个治疗艾滋病的药物，其实早在艾滋病出现前二十年就已经研发出来了。

年，齐多夫定（zidovudine，AZT）为治疗肿瘤而生。年，MargaretFischl博士和她的同事，证实了AZT虽然对肿瘤治疗效果不佳，但其抑制核酸复制的能力却适用于艾滋病治疗[1,2]。

这开启了艾滋病治疗的历史卷章。而在中国，艾滋病的治疗，有其非常独特的发展。

从无到有，从自费到免费

上世纪90年代中期，艾滋病在我国的吸毒人群和有偿献血者中暴发流行。随着感染后病程的进展，到年，很多感染者已度过潜伏期，开始出现症状，～年，发病和死亡的患者越来越多，甚至引起了社会恐慌。

但是直到年之前，国内感染者要吃上抗病毒药物基本都是自费或者依靠一些国际合作机构、公益组织，每人每年的抗病毒治疗费用可高达十多万人民币，抗病毒药物国产化后治疗费用降至每人每年约3～5千元。

年9月，卫生部常务副部长高强参加联合国艾滋病大会，代表中国政府，在会上作出了后来被称为「四免一关怀」的五项承诺。

「四免一关怀」政策的提出，彻底改变了中国艾滋病防治的被动局面。自年开始，艾滋病的免费抗病毒治疗正式实施。

为了更好地实施「四免一关怀」，尤其是让免费抗病毒治疗合理开展，中国疾病预防控制中心性病艾滋病控制中心在卫生部专家组的指导下，于年4月出版发行《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第一版）》（以下简称《抗病毒手册》），又在年1月、年6月分别更新了第二版和第三版。

年12月发布的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》，是现行通用的版本。

随着对艾滋病的认识不断加深，每一版《抗病毒手册》在编写时会收录一批抗病毒药物作为推荐使用药物，对于临床上副作用严重且已有同类可代替的药物的，则不会保留；另一方面，两个版本的《抗病毒手册》之间获批的新药，则根据临床使用情况酌情推荐。

国家在HIV治疗上的投入的决心非常大，即使治疗的费用不菲，但为感染者的健康权益，准入的标准一直在放宽。

最初是对经济困难的病患才免费提供药物，但实际上，只要感染者提出申请，基本都可以获批参与免费治疗。另一方面，越来越多感染者，不论是在疾病的何种阶段，获得治疗均越来越容易。

年11月，国家卫生健康委员会召开新闻发布会，在介绍我国艾滋病疫情防治工作进展中提到，接受抗病毒治疗人数从年的17.1万人增加到年的61.0万人，年治疗覆盖率为80.4%、治疗成功率维持在90%以上[2]。而其他的研究结果也显示，近年随着免费治疗的扩大，治疗者的病毒学失败率快速下降，其生存率也得以改善[3]。

虽然国家提供了免费的抗病毒治疗，但是目前药物种类相对有限，一线方案7个，二线方案1个，组合起来的治疗方案相对发达国家6大类各种制剂共计30多种药物而言，可谓捉襟见肘[2,3]。

免费用药也不能解决所有问题

副作用大，服药隐秘性较差，是艾滋病人免费用药感受最深的困境。

药物不良反应给艾滋病患者带来很大困扰，并且极大降低了患者的生存质量。一项随访了人次的艾滋病免费抗病毒疗效分析研究显示，有25%病例出现了恶心、呕吐、腹胀和胃肠道反应，主要发生在治疗的第一个月内；皮疹的发生率为22.5%，以轻中度皮疹为主；20%的病例出现了白细胞下降；15%的病例出现了转氨酶ALT升高超过正常值2倍的情况；另外还有病例出现了头痛、四肢麻木、睡眠困难等情况[4]。

用药的隐蔽性，对维持病人的社会功能非常重要。早在年，当时「鸡尾酒疗法」刚提出，三药联合方案需要服用的药物多达小十种，每天服药一大把，用部分患者的话说，是「吃药都能吃饱」。

情况到现在已经得到很好的改善。目前，国家免费药物有8种，「替拉依」组合是首选，即替诺福韦、拉米夫定、依非韦伦。患者每天需要3个小拇指肚大小的药品，每次间隔24小时，终身服用。但是，因每人情况不同，部分方案，还对服药的时间有不同要求。

三药联合方案

一把药

时至今日

高效低耐药三药联合方案

一片药

用药数量变化示意图[5]

复杂的方案，不仅不利于患者服药的私密性，还可能造成错服、漏服的机会增加，错服、漏服容易造成耐药的产生。一旦产生耐药，原先使用的药物将失去抗病毒作用，体内的病毒复制会越来越高，人体的免疫力也将被进一步损害，从而导致机会性感染甚至恶性肿瘤的发生。

世界卫生组织（WHO）发布的《年艾滋病毒耐药性报告》（HIVdrugresistancereport）中指出，在部分地区，HIV耐药性已经成为值得警示的问题[29]。而这，则是作为医生最关心也是最担心的问题。

化繁为简，

整合酶抑制剂是国际指南首选

免费的抗病毒治疗虽然为患者带来一定的健康保障，但由于其诸多劣势逐渐被国际指南所淘汰，取而代之的是新型整合酶抑制剂(Integraseinhibitors，INIs)。它自诞生开始就受到指南的青睐，而其中的佼佼者多替阿巴拉米片是目前唯一同时获得最新中国艾滋病诊疗指南版、美国抗反转录病毒药物预防和治疗成人HIV感染建议版、美国成人和青少年抗反转录病毒药物使用指南版、欧洲艾滋病临床协会(EACS)艾滋病治疗指南版等权威指南推荐的一线首选治疗方案[6-10]。同时，以多替拉韦为核心的方案是目前唯一获得WHO指南推荐的首选治疗方案[11]。

在中国，以多替拉韦为核心的多替阿巴拉米片是首个治疗艾滋病的复方单片方案，是感染者从「每天一把药」到「每天一片药」的重要改善标志。相比传统抗反转录病毒药物，多替阿巴拉米片有五大优点：降低病毒载量更快，耐药屏障更高，药物相互作用更少，抗病毒疗效更强，患者耐受性更好。

更快地降低病毒载量，但又持久维持优效性，尽可能保护患者的免疫系统，并降低传播风险。

耐药屏障更高，则长期使用产生的耐药风险也更低，避免患者因为耐药不得不转为二线方案而使后续治疗受限。

因其不含有增强剂，发生药物药物相互作用的风险低，故广泛适用于需要同服其他药物的患者，使用更加便捷且安全性高。

它服药方便，1天1次，24小时可任选时间服药，不受空腹或者饮食限制[12]，患者耐受性更好，这可以帮助患者建立长期治疗的信心，并提高患者服药的依从性，患者可以坚持按时服药，从而对病毒的抑制又更加可以持久有效。

方便和高效的整合酶抑制剂单片复方组合在中国的上市，是中国现有抗病毒治疗的一大进步。随着患者对个体化治疗的需求增加、临床和公共卫生研究者需要提高感染者依从性和改善耐药，这类药物目前面临迫切的推广和普适的需求。在专家充分论证的前提下，如将多替阿巴拉米片纳入医疗报销与门诊特殊用药范围，这将是对「四免一关怀」政策的有益补充[8]。

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参考文献：

1.

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