8.4　特殊人群抗病毒治疗

8.4.1　儿童[18]

HIV感染儿童应尽早开始HAART，如果没有及时HAART，艾滋病相关病死率在出生后第一年达到20%～30%，第二年可以超过50%。

8.4.1.1　HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案，见表5，表6。

8.4.1.2　HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测　(1)病毒载量是衡量HAART效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测；(2)CD4＋T淋巴细胞可作为监测HAART效果的另一项有益的指标，每3～6个月检测1次，但其本身不能确定治疗成功或失败；(3)临床监测是儿童抗病毒治疗效果监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。

8.4.1.3　儿童初治失败的处理　(1)初治NNRTI方案失败，换用多替拉韦(DTG)或含激动剂的PI＋2NRTIs[含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)]；(2)初治LPV/r方案失败，换用DTG＋2NRTIs，DTG不可及时，则换成拉替拉韦(RAL)＋2NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，3岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导，3岁以上儿童可改为NNTRI＋2NRTIs，NNTRI首选依非韦伦(EFV)；(3)治疗失败后NRTIs的替换，阿巴卡韦(ABC)或富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)更换为齐多夫定(AZT)，AZT更换为TDF或ABC。

8.4.2　孕妇

参见"HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育"部分。

8.4.3　哺乳期妇女

母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续HAART。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6个月龄之后立即停止母乳喂养。

8.4.4　合并结核分枝杆菌感染者

有关抗病毒治疗的时机参见"机会性感染"章节中"7.2结核病"部分"中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：TDF(AZT)＋拉米夫定(3TC)[恩曲他滨(FTC)]＋EFV，也可选择含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG的剂量(50mg，2次/d)；使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量(mg，2次/d)或维持原剂量(mg，2次/d)[16,17]。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无需调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含PIs的HAART方案。

8.4.5　静脉药物依赖者

美沙酮维持静脉药物依赖者开始HAART的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含RAL或DTG的HAART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

8.4.6　合并HBV感染者

8.4.6.1　治疗和检测

不论CD4＋T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动HAART。(1)HIV/HBV合并感染者应同时治疗2种病毒感染，包括2种抗HBV活性的药物，HAART方案核苷类药物选择推荐TDF或丙酚替诺福韦(TAF)＋3TC或FTC(其中TDF＋FTC及TAF＋FTC有合剂剂型)。(2)治疗过程中需对HBV相关指标，如HBVDNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。(3)对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对核苷类药物耐药性的产生。

需要注意[27]：(1)肾功能不全患者：①如肌酐清除率60mL/min，不能选择TDF或调整TDF剂量；②肌酐清除率50mL/min而30mL/min，可考虑选择包含TAF＋(FTC/3TC)的方案。TAF尚未批准应用于肾小球滤过率的估算值(eGFR)30mL·min－1·1.73m－2)患者；③不能使用TDF/TAF时，在HAART方案的基础上应加用恩替卡韦。(2)妊娠期妇女：如HIV/HBV合并感染者为妊娠期妇女，建议使用包含3TC(FTC)＋TDF在内的用药方案，TAF尚未批准用于妊娠期妇女。

8.4.6.2　对于HIV感染者接种乙型肝炎疫苗建议：

(1)在HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)阴性的HIV感染人群，无论HBV核心抗体(抗-HBc)情况，需尽早接种乙型肝炎疫苗。CD4＋T淋巴细胞个/μL的人群乙型肝炎疫苗接种的成功率低于HIV阴性人群及CD4＋T淋巴细胞更高的HIV感染者，但仍建议注射乙型肝炎疫苗。

(2)乙型肝炎疫苗注射建议：0、1、6个月3次法或0、1、2、6个月4次法。

(3)针对单独抗-HBc阳性，而抗-HBs、HBsAg阴性人群，建议在注射1剂次乙型肝炎疫苗1个月后复查抗-HBs，如抗-HBs滴度IU/mL，则需按照0、1、2、6个月4次法接种乙型肝炎疫苗。

(4)如在全程疫苗注射后1～2个月，复查抗-HBs仍阴性，则属于无应答情况，可进行如下处理：①按0、1、2、6个月4次法重新注射乙型肝炎疫苗。②待HAART后CD4＋T淋巴细胞提升后再给予重新注射乙型肝炎疫苗。③重新注射疫苗时，剂量应加倍。

8.4.7　合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者HAART的治疗方案可参考单纯HIV感染者。但需注意以下几点：(1)HAART药物宜选择肝脏毒性较小的药物。有条件者可考虑首选含有INSTIs[RAL或DTG或艾维雷韦/考比司他(EVG/c)]的HAART方案；(2)合并HCV感染均建议抗HCV治疗。如确已开始抗HIV治疗基础上需要抗HCV治疗，药物选择方面需考虑2种治疗方案药物毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响；建议根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的HAART方案，可短期更换INSTIs(RAL或DTG或EVG/c)；(3)CD4＋T淋巴细胞数个/μL推荐先启动HAART，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；如因为各种原因暂时不能抗HCV，也需要尽早启动HAART。

抗HCV治疗方案和疗程与单纯HCV感染者治疗方案相同，总体治疗效果相当。推荐使用直接抗病毒药物(DAAs)方案，应根据选择DAAs的不同，注意与HAART药物间的相互作用。EFV和LPV/r因与一些DAAs药物存在药物相互作用，应用DAAs前需详细评估药物相互作用对DAAs治疗的影响。如DAAs药物需与HAART药物同时使用，建议查询相关药物相互作用以合理选择用药。

需要注意：HIV/HBV/HCV三重感染患者，在DAAs药物治疗过程中有诱发HBV活动进而导致肝功能衰竭的报道，故(1)三重感染患者必须在包含抗HBV活性的HAART稳定后再开始丙型肝炎的DAAs治疗。(2)HCV/HIV合并感染者应用DAAs治疗前应进行常规HBV标志物筛查。

8.5　抗病毒治疗监测

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。

8.5.1　疗效评估

HAART的有效性主要通过病毒学指标、免疫学指标和临床症状三方面进行评估，其中病毒学指标是最重要的指标。

8.5.1.1　病毒学指标

大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1个log以上，在治疗后的3～6个月病毒载量应达到检测不到的水平。

8.5.1.2　免疫学指标

在HAART后1年，CD4＋T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或者增长个/μL，提示治疗有效。

8.5.1.3　临床症状

反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以明显降低。在开始HAART后最初的3个月出现的机会性感染应与免疫重建炎性反应综合征(IRIS)相鉴别。

8.5.2　病毒耐药性检测

病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。

8.5.3　药物不良反应观察

抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要(表7)。

8.5.4　药物浓度检测

特殊人群(如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等)用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测(TDM)。

8.6　换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗[16,17,18,25]

病毒学失败的定义：在持续进行HAART的患者中，开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIVRNA持续拷贝/mL；或病毒学反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现HIVRNA≥拷贝/mL的情况。

出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用；尤其依从性是治疗成败的决定因素。

治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)；任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加用一种未曾使用过的药物(如INSTs、FIs)。

8.7　药物相互作用

常见抗病毒治疗药物因为其药物代谢途径、毒副作用等特点，与很多其他种类药物产生药物相互作用。临床中要密切

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