7.2结核病

7.2.1诊断[15]结核病可发生在任何CD4+T淋巴细胞计数水平的艾滋病病人。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意病人的免疫功能状态，CD4+T淋巴细胞计数较高病人的表现与普通结核病病人类似，而CD4+T淋巴细胞计数低的病人常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。

7.2.2治疗艾滋病病人结核病的治疗原则与非艾滋病病人相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。

治疗药物：异烟肼（H）、利福平（R）、利福布汀（LB）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根据情况也可选用对氨基水杨酸钠（PAS）、阿米卡星（A）、喹诺酮类抗菌药物及链霉素（S）等。药物剂量及主要不良反应见表1。

如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼＋利福平（或利福布汀）＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼＋利福平（或利福布汀）进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性）、骨和关节结核病病人，抗结核治疗疗程应延长至9个月。中枢神经系统结核病人，疗程应延长到9-12个月。

所有合并结核病的HIV感染者无论CD4+T淋巴细胞计数水平均应接受HAART。鉴于免疫炎性反应重建综合征（IRIS）即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART[9，16-18]。对于艾滋病合并结核病病人均建议先给予抗结核治疗，之后再启动HAART。对于CD4+T淋巴细胞50个/μL的严重免疫缺陷病人，建议在抗结核2周内开始HAART；对于CD4+T淋巴细胞≥50个/μL的病人，建议在8周内尽快启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，HAART也应尽早进行。如合并耐药结核病[包括耐多药结核病（MDR-TB）或广泛耐药结核病（XDR-TB）]，在使用二线抗结核药物后2-4周内开始HAART。对于合并活动性结核病的儿童无论CD4+T淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后8周内尽早启动HAART。对于中枢神经系统结核病病人，早期启动HAART发生IRIS的风险较高，需注意严密观察，这类病人启动HAART的最佳时机尚未明确。

对于合并结核病的病人，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，必要时进行血药浓度监测。

7.2.3预防[9,15,19-20]如病人结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：优选方案：异烟肼mg，1次/d，口服，共9月；或异烟肼，2次/周，每次mg，口服，共用9月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生（25mg/d，口服，用至预防用药疗程结束）。替代方案：利福平mg，1次/d，口服，连用4月；或口服利福布汀，连用4个月（剂量依据HAART用药不同而具体调整）。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。